1. Présentation du projet
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Titre
du projet
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Coordonnateur
du projet
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Durée
du projet (24mois ou 36 mois)
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Coût
total du projet (TTC)
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2. Résumé « grand public » du projet
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Contexte de la recherche (les grandes dates de la recherche et/ou les
étapes importantes de vos recherches qui ont motivé ce projet et/ou les
données épidémiologiques…) :
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Enjeux (Quelles seraient, à terme, les avancées attendues pour le
malade et/ou pour la connaissance de la maladie et/ou pour la santé
publique…)
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Quels sont vos partenaires (secteur hospitalier,
industries pharmaceutiques, autres laboratoires…) ?
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Je suis
informé(e) qu’en cas de financement, ce texte pourra être utilisé dans des
actions d'information conduites par l'ARC ou l'INCa vis-à-vis du grand public
et je donne expressément mon accord à cette utilisation.
Fait à __________ ,
le __________________ Signature
du chercheur coordonnateur : ________________
2.1
Mots-Clés
Donner au moins
5 mots-clés (anglais et/ou français)
2.2
Nombre de
personnes impliquées dans le projet (en
équivalent
temps
plein : ETP)
3. Fiche signalétique du projet
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Acronyme
du projet
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Titre
du projet
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3.1
Coordination du
projet
3.1.1 Coordinateur du projet
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Nom du coordonnateur de projet
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Prénom
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Titre
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Statut
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Lieu d’exercice du coordonnateur du projet
(Intitulé/ Adresse /Ville/ Code Postal)
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Adresse électronique
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Téléphone
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Télécopie
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Rattachements administratifs du laboratoire :
CNRS (précisez
s’il s’agit d’une UPR, UMR, URA, UPS, UMS, EP, ESA, ERS ou FRE) +
N° : ______________
INSERM (précisez
s’il s’agit d’une U, CJF, CRI, SC, EPI, EMI, E, ERM ou ERIT-M) +
N° : ________________
UNIVERSITÉ (précisez s’il s’agit d’une EA, ER, JE ou
UPRES) + N° : ________________________________
Assistance Publique Centre de Lutte Contre le Cancer
IFR Autre (précisez) :
Précisez le Cancéropôle dont dépend votre site :
Grand Ouest Nord Ouest
Grand Est Lyon – Auvergne –
Rhône-Alpes
Provence – Alpes -
Côte d'Azur Grand Sud Ouest
Ile de France
3.1.2
Autre(s) expert(s)
participant à la coordination du projet
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Nom
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Prénom
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Titre
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Statut
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Lieu d’exercice
Adresse /Ville/ Code Postal
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Adresse électronique
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Téléphone
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Télécopie
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Structure administrative
de rattachement
(Intitulé/Adresse
/Ville/ Code Postal)
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3.1.3
Organisme
gestionnaire des fonds
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Intitulé
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Représentant légal
(Nom/Titre/ Fonction)
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Adresse/Ville /
Code Postal
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E-mail
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Téléphone / Télécopie
|
|
3.2
Equipes participantes
(y compris celle du coordonnateur du projet)
3.2.1 Responsables (joindre CV) et personnels impliqués dans
le projet
|
|
Nom &
Prénom
|
Titre
Fonction
|
Appartenance
(a)
|
Statut
(b)
|
Temps
consacré au projet
(%)
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Adresse
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Téléphone
Télécopie
E-mail
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Equipe n° 1
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Equipe n° 2
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|
Equipe n° 3
|
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|
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|
|
|
Etc.
|
|
|
|
|
|
|
|
(a) Exemples : CNRS, INSERM, CEA. Université,
CHU,….
(b) Exemples : Chercheurs, Universitaire (U),
Hospitalo-universitaire (HU), Praticien-Hospitalier (PH), Cliniciens, ITA/ IATOS,
doctorants, post-doctorants et autres CDD
c) Responsable de l’équipe (y compris coordonnateur
du projet)
d) Autres personnels (détailler)
3.2.2 Etablissement de rattachement des partenaires et
structure administrative gestionnaire de chacune des équipes
|
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Unité
Recherche
(a)
|
Structure
de rattachement
(b)
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Structure
administrative gestionnaire des fonds
|
|
Dénomination
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Représentant
légal (c)
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Equipe
n°1
|
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|
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Equipe
n°2
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|
Equipe
n°3
|
|
|
|
|
|
Etc.
|
|
|
|
|
(a) Exemples : Unité de recherche, Service Hospitalier, du responsable de
l’équipe partenaire ;
(b) Structure administrative de
rattachement de l’unité/ du service du responsable de l’équipe participante (exemples :
CNRS, INSERM, Université, Hôpital, …)
c) Personne habilitée à émettre l’appel de
fonds
4. Avis du Cancéropôle (à remplir par le Cancéropôle………)
|
Synergie du
projet avec les axes fédérateurs du Cancéropôle
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|
Rôle structurant
du projet
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|
Opportunités de
collaboration inter-Cancéropôles
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5. Projet scientifique validé
5.1. Description du projet de recherche
|
Projet détaillé (max. 10
pages ; Tahoma 11 pts ; interlignage 1,5)
|
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5.2 Compétence
et/ou expertise dans le domaine de l’appel à projets
5.2.1 Coordonnateur
du projet
|
Principaux
articles publiés et répertoriés dans des revues à comité de lecture
international ou toutes autres publications significatives au cours des cinq
dernières années (titre et
références).
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1.
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2.
|
|
3.
|
|
4.
|
|
5.
|
5.2.2 Autre(s)
expert(s) participant à la coordination du projet
|
Principaux
articles publiés et répertoriés dans des revues à comité de lecture
international ou toutes autres publications significatives au cours des cinq
dernières années (titre et
références).
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1.
|
|
2.
|
|
3.
|
|
4.
|
|
5.
|
5.2.3 Responsables des autres équipes partenaires
|
Principaux
articles publiés et répertoriés dans des revues à comité de lecture
international ou toutes autres publications significatives au cours des cinq
dernières années (titre et
références)
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1.
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|
2.
|
|
3.
|
|
4.
|
|
5.
|
6. Annexe financière de demande de fonds
Budget prévisionnel et financement sollicité
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Coût du Projet (K€)
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|
Coût TTC
A = (B + C)
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Financement demandé à l’INCa
et à l’ARC
B
|
Autres financements demandés ou déjà acquis
(origine, montant)
C
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Année 1
|
Année 2
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Solde
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EQUIPE 1
|
Investissements
en équipement
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Fonctionnement
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|
|
Personnel affecté
au projet
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|
Frais de gestion
(€ et %)
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|
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|
|
|
SOUS-TOTAL (TTC)
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|
|
|
|
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EQUIPE 2
|
Investissements en
équipement
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|
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|
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|
|
Fonctionnement
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Personnel affecté
au projet
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Frais de gestion
(€ et %)
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|
|
|
|
|
|
|
|
SOUS-TOTAL (TTC)
|
|
|
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|
|
|
|
EQUIPE 3
|
Investissements en
équipement
|
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|
|
|
|
Fonctionnement
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|
|
|
|
|
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|
|
Personnel affecté
au projet
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Frais de gestion
(€ et %)
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|
|
|
|
|
|
|
SOUS-TOTAL (TTC)
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|
|
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|
EQUIPE 4
|
Investissements en
équipement
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Fonctionnement
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Personnel affecté
au projet
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Frais de gestion
(€ et %)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
SOUS-TOTAL (TTC)
|
|
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|
|
|
|
|
ETC.
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|
|
|
|
|
Management
de
projet (si nécessaire)
|
Investissements en
équipement
|
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|
|
Fonctionnement
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|
|
|
|
|
|
|
|
Personnel affecté
au projet
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|
|
|
|
|
|
Frais de gestion
(€ et %)
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|
|
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|
|
SOUS-TOTAL (TTC)
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|
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|
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|
|
|
|
Frais de l’organisme
gestionnaire
(€ et %)
|
|
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|
|
|
|
|
|
COUT TOTAL
|
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|
|
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|
|
Joindre
un original du relevé d’identité bancaire
Précédentes
demandes financières
|
CE PROJET DE RECHERCHE A-T-IL DÉJÀ FAIT L’OBJET
D’UNE DEMANDE FINANCIÈRE…
A l'ARC ?
OUI NON
Si
oui, précisez le nom du demandeur : _____________
A l'INCa ?
OUI NON
Si
oui, précisez le nom du demandeur : _____________
A d’autres organismes ?
OUI NON
Si
oui, précisez pour chaque demande : le nom de l’organisme, la date de la
demande, le nom du demandeur et le montant demandé. Si le financement a été
accordé, précisez le montant accordé, la période de soutien.
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
|
Chaque responsable
scientifique et technique d’une équipe et le responsable du laboratoire (pour
les organismes de recherche et les universités) ou de l’établissement, ou la
personne habilitée à engager son entreprise (pour les entreprises) devront
avoir pris connaissance de l’ensemble du dossier de candidature et devront
co-signer cette « fiche de signature » spécifique à chaque équipe.
|
Equipe N°…
Après avoir pris connaissance du présent dossier de
candidature je, soussigné(e) M……., en qualité de…………………., donne mon accord
pour la participation de l’équipe/du laboratoire/de l’établissement/de
l’entreprise dans les conditions décrites de la répartition des tâches et de
financement demandé, et garantis les informations concernant l’équipe N° :
|
|
|
|
Nom et prénom du responsable de
l’équipe/du laboratoire/de l’établissement/de l’entreprise :
Signature : Fait
à le
|
|
Signature du coordonnateur de projet
|
|
Nom et prénom du
coordonnateur de projet :
Signature : Fait
à le
|
7.3 Accords
préalable de l’organisme gestionnaire des fonds
|
Nom et
signature de l’organisme public gestionnaire dont dépend le chercheur
coordonnateur de projet :
Représenté(e) par nom, prénom et titres de la personne habilitée
à engager l'organisme relativement à cette demande de financement :
|
Je, soussigné(e) _________________________________________
dûment mandaté(e),
déclare avoir pris connaissance du dossier complet de candidature présenté par
: (indiquer les nom et prénom du demandeur : ___________________________
et donner mon accord à la demande de financement ou de cofinancement
présentée à l'ARC et l'INCa.
Au cas où une subvention serait accordée pour le(s)
poste(s) ci-dessous indiqué(s), j'accepte qu'elle fasse l'objet d'un transfert
de fonds auprès de l'organisme gestionnaire que je représente. Je m'engage à ce
que ces fonds ne soient pas affectés à une dépense d'une autre nature. Ils
seront individualisés dans la comptabilité de l'organisme gestionnaire. Les
procédures d'utilisation des fonds
seront les siennes. Un contrôle a posteriori de l'utilisation
de ces fonds sera fait par l'ARC et l'INCa.
Je suis informé(e) que
l’ARC et l'INCa ne prennent pas en charge la maintenance et qu'à défaut
d'engagement de ces fonds par l'organisme gestionnaire dans un délai de 24 mois
à compter de la lettre de notification d'acceptation de subvention, ces fonds
alloués seront repris.
|
Fait à ___________________ , le _______________
|
|
Signature obligatoire précédée de la mention "lu et approuvé"
de la personne habilitée à engager
l'organisme acquéreur ou employeur
|
Cachet de l'organisme acquéreur ou employeur (obligatoire)
|
